Atendimento Anti-Rábico Humano

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Notificação e identificação

Nº da notificação3. Data da Notificação4. UF5. Município de Notificação5. Código (IBGE)6. Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora)6. Código da unidade de saúde7. Data do Atendimento8. Nome do Paciente9. Data de Nascimento10. (ou) Idade10. Unidade da idade11. Sexo12. Gestante13. Raça/Cor14. Escolaridade15. Número do Cartão SUS16. Nome da mãe

Dados de residência

17. UF18. Município de Residência18. Código (IBGE)19. Distrito20. Bairro21. Logradouro (rua, avenida,...)21. Código22. Número23. Complemento (apto., casa,...)24. Geo campo 125. Geo campo 226. Ponto de Referência27. CEP28. (DDD) Telefone29. Zona30. País (se residente fora do Brasil)31. Ocupação

Tratamento atual e encerramento

47. Data da 1ª dose47. Data da 2ª dose47. Data da 3ª dose47. Data da 4ª dose47. Data da 5ª dose48. Condição Final do Animal (após período de observação)49. Houve Interrupção do Tratamento?50. Qual o Motivo da Interrupção51. Se houve abandono do tratamento, a Unidade de Saúde Procurou o Paciente?52. Evento Adverso à Vacina53. Indicação do Soro Anti-Rábico54. Peso do Paciente (Kg.)55. Quantidade de Soro Aplicada (ml)55. Tipo de soro56. Infiltração de Soro no(s) Local(is) do(s) Ferimento(s)

56. Infiltração

TotalParcial

57. Laboratório Produtor do Soro Anti-Rábico57. Outro laboratório (especificar)58. Número da Partida59. Evento Adverso ao Soro Anti-Rábico60. Data do Encerramento do Caso

Observações e investigador

ObservaçõesMunicípio/Unidade de SaúdeCód. da Unid. de SaúdeNomeFunçãoAssinatura

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Ficha original

Notificação e identificação

Dados de residência

Antecedentes epidemiológicos

Tratamento atual e encerramento

Observações e investigador

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